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脐血干细胞移植治疗假肥大型肌营养不良症的病历记录

1#
发表于 2011-4-22 00:28 | 只看该作者 | 倒序看帖 | 打印
临床资料患儿,男,12岁,体重33kg,因双下肢
进行性无力6年于1999年初次就诊,一直在我院随访
治疗.患儿系足月剖腹产,出生后10个月开始学习走
路,2岁左右出现走路易跌跤,双下肢无力,以后逐渐
上楼梯困难,下蹲起立扶膝,且进行性加重.9岁开始
患者丧失行走能力.无结核病史及慢性 感染性病史.
无家族史.查体:内科检查心,肝,脾,肺,肾功能基本
正常.颅神经未见异常.上下肢近端肌肉萎缩明显,
翼状肩胛,腓肠肌假性肥大.不能行走,双下肢跟腱挛
缩,双膝关节不能伸直.双上肢近端肌力1~2级,远
端肌力3~4级;双下肢近端肌力0~1级,远端肌力
2~3级.全身痛,温,触觉正常.双侧膝腱,跟腱反射
消失,病理反射未引出.基因分析(多重PCR):第19
外显子缺失;肌电图检查示:肱二头肌,胫骨前肌肌源
性损害;血肌酸激酶:5735U/L(正常值为25~200U/

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发表于 2011-4-22 00:32 | 只看该作者
本帖最后由 天天 于 2011-4-22 00:37 编辑

肌肉中是否存在抗肌萎缩蛋白,结果显示术后75天已
经有供体脐血干细胞分化而来的肌肉细胞,抗肌萎缩
蛋白检测为弱阳性,少数强阳性.继而我们从未经处
理的,相邻于抗肌萎缩蛋白阳性的玻片上的肌肉组织
中提取DNA,并进行供者和受者的DNA指纹分析.结
果显示肌肉组织中的DNA指纹分析为供者和受者
DNA成份的嵌合,其结果与抗肌萎缩蛋白抗体检测的
结果一致,即患儿的骨骼肌中有来自脐血干细胞分化
来的肌肉细胞,与患儿的肌肉细胞呈嵌合状态,这说明
脐血干细胞可在DMD患儿的肌肉中分化为正常的骨
骼肌细胞.随着时间的推移,我们在移植后的第126
天重复了肌肉活检免疫组化和供,受者的DNA分析,
并对比两次结果,发现在患儿的骨骼肌内供体基因位
点表达强度逐渐增强(从1%~13%上升至2.5%~
25%).据此可判断脐血干细胞不仅能在骨髓中定居
重建造血功能,也能在病变的肌肉中定居并分化为正
常的骨骼肌细胞.随着时间的延长,其新生的骨骼肌
将会越来越多,这有力地支持脐血干细胞移植可用于
DMD患者的治疗.
3.2DMD患者脐血干细胞移植后原发病的改善
3.2.1缺陷基因的纠正本例患儿术前DMD基因第
19外显子缺失,术后19号缺失的外显子得以恢复,为
正常基因型.这是脐血干细胞中正常的基因型替代了
患儿的缺陷的基因型.即供体正常的基因已替代了受
者的缺陷基因,这是本病在治疗后得到的最本质的变
化.
3.2.2血清CK水平的下降移植后血清CK从5735
U/L降至274U/L,显著低于移植前.而移植后的血清
CK-MB和LDH也有类似下降.我们知道,血清肌酶,
尤其是血清CK,是反映骨骼肌损伤的主要指标,当肌
细胞损伤减轻或部分修复,则血清CK水平下降,运动
功能改善[3].其血清CK水平从图9可见,用脐血干
细胞移植的方法可以降低DMD患者血清肌酶.移植
后CK在短时间内逐渐下降至354U/L,接近正常值,
后随着干细胞植入(造血重建)时间的延长又逐渐攀升
(4031U/L).与移植前的CK值(5735U/L)相比显著
降低,随后又逐渐下降,达200~400U/L左右,接近正
常水平,没有再明显升高.我们认为,骨髓造血和肌肉
再生与CK值可能呈正相关趋势.当患儿体内造血被
清髓时,其骨骼肌细胞破坏受到抑制,CK值降低,后又
缓慢上升,到造血干细胞在肌肉里定居分化成正常的
肌细胞时,肌肉坏死得到初步控制,而导致CK在正常
范围附近波动.由此,我们提出假设,当有供体源性的
干细胞不断趋化进入病灶肌肉中,在该病灶微环境的
诱导下,随着新生的正常肌肉细胞的增多,血清CK值
将会呈持续降低趋势,甚至完全达正常水平.
3.2.3新生肌肉的出现患儿术后75天和126天肌
肉活检结果是最直接的证据.DMD是一种遗传性肌
肉疾病,由于DMD基因的缺陷引起位于肌膜下的抗
肌萎缩蛋白缺乏,使肌肉抗牵拉的能力下降,肌膜完整
性遭到破坏而引起肌细胞溶解而发病.本病肌肉活检
免疫组化染色检查抗肌萎缩蛋白是否阳性是确诊的依
据.本例患者术后75天的肌肉活检就可见部分抗肌
萎缩蛋白弱阳性的肌纤维,极少量强阳性的肌纤维,提
示植入的脐血干细胞在病灶中分化并生成新的肌肉细
胞.术后126天的肌肉活检更显示抗肌萎缩蛋白阳性
的肌纤维明显增多,范围扩大,新生的肌肉细胞形态较
前接近正常.常规HE染色提示炎症细胞浸润和肌肉
细胞被吞噬现象显著减轻,提示肌肉细胞坏死得到初
步控制.以上肌肉病理检查的结果与血清的CK值的
波动是一致的,也与我们课题组的动物实验吻合[5,6].
3.2.4肌电图的改善血清肌酶,肌电图,肌活检是
诊断和判断肌肉疾病疗效的三**宝.本例患儿在脐
血干细胞移植治疗前后做的肌电图,其波幅,时相和多
相波均有改善,其结果与血清酶和肌活检的变化一致,
与运动功能的改善也吻合,说明脐血干细胞移植治疗
DMD患者有一定的效果.
3.2.5运动功能的改善本例DMD患儿在脐血干细
胞移植前后我们进行了运动功能的测试,结果表明该
患儿的运动能力有所改善.如可耸肩,上臂瞬间上抬,
摸头,搔痒,肘关节活动范围增大,说明肩胛带肌和上
肢近端肌力有好转.能较自如地自己刷牙,吃饭,写
字,握手,说明上肢远端肌力改善.可轻度屈伸膝关
节,轻划足底小腿回缩速度加快和范围扩大说明下肢
近端肌力好转,踝关节的活动范围和力度增大说明下
肢远端的肌力改善.DMD患者的主要死因是由于呼
吸肌(膈肌和肋间肌)的萎缩无力,通气功能障碍而致
肺部感染引起呼吸衰竭而死亡.本例患者经脐血干细
胞移植后其咳嗽和咳痰较前有力,呼吸幅度也较前深
大,说明移植后该患儿的呼吸肌肌力有所改善,这是延
长DMD患者生命的一个重要指标,我们将对其进行肺
活量的动态监测.移植后患儿的四肢,尤其是下肢从
移植前的肢端冰冷变为移植后的温暖,说明其肢体的
末梢循环明显改善,这提示脐血干细胞移植可较全面
地改善DMD的症状.
3.3脐血干细胞移植治疗DMD的风险干细胞移植
治疗的安全性是一个必须回答的问题.不管是骨髓干
细胞移植,外周血干细胞移植,还是脐血干细胞移植,
都具有很大的风险.如欧洲非血缘关系HLA全相合
的脐血干细胞移植后的两年生存率为69%[12],其死亡
率为31%;国内相同类型的移植的两年总存活率为
53%[13],其主要死因是移植后患者的免疫功能低下而
出现的各种感染和排斥反应,其次为肝静脉阻塞病.
目前尚无干细胞移植治疗DMD的死亡率的资料.同
急性白血病和地中海贫血相比,DMD的风险相对较
低,因DMD患者除肌肉系统以外,其他器官的功能如
心(少数患者有明显的心肌损害),肝,脾,肺,肾和造血
系统的功能基本正常.DMD脐血干细胞移植的主要
风险仍是感染和排斥反应.要提高移植的安全性,我
们认为若异基因脐血干细胞移植必须是HLA基因6
个位点全相合,若有同基因或同胞HLA基因相合者则
移植的风险明显减小.对于感染,主要是在层流室住
的时间要长,注意空气,饮食等的消毒,早期发现感染
的迹象并及时处理.本例患者与植入的异基因脐血干
细胞的HLA6个位点是全相合的,故至今没有出现排
斥反应.本例患者在层流室住了45天,比常规白血病
入住层流室的时间多15天至20天.但在移植后76
天出现了巨细胞病毒感染,血氧饱和度下降,肺部弥漫
性网状改变,经更昔洛韦,丙种球蛋白,中药等治疗,间
质性肺炎的症状得以控制,不需要吸氧,肺部体征消
失,巨细胞病毒转阴.在治疗过程中还出现了肺部的
金黄  色葡萄球菌和绿脓杆菌感染,均根据细菌培养和
选择敏感抗生素进行治疗而控制感染.不过,防止和
及时治疗感染仍是目前治疗的关键.
3.4干细胞移植治疗肌萎缩疾病的意义DMD是常
见的X连锁隐性遗传病[14],晚期DMD患者全身肌肉
萎缩进行性发展,20多岁因呼吸肌无力死于呼吸衰竭
或心力衰竭,目前无有效的治疗方法[1].在有遗传史
的家族中,由于家属亲眼目睹了一个或数个患儿的起
病,病情进行性发展和死亡的过程,给家族成员造成了
巨大的恐慌和精神负担,患儿本人也失去了生活的信
心.因此,寻找能有效治疗DMD的方法是肌肉疾病工
作者的一项重要任务.骨髓间充质干细胞可分化为肌
肉细胞的发现给DMD的治疗提供了线索.长期以来,
造血干细胞通过造血重建来治疗血液恶性肿瘤,先天
性免疫缺陷病[15].近年来也用于遗传性疾病,如我们
通过数年的动物实验,发现骨髓干细胞移植可纠正
DMD模型鼠(mdx鼠和dko鼠)的缺陷基因,生长新的,
抗肌萎缩蛋白阳性,有收缩功能的肌肉,明显改善其运
动功能和延长其生命期限,这为临床应用打下了坚实
的基础.经中山大学附一院伦理委员会的批准,本例
根据骨髓间充质干细胞的可塑性的多向分化潜能及作
者前期的实验结果,用脐血干细胞移植进行DMD治疗
的探索,并取得了初步成功,这对干细胞移植治疗非血
液和免疫系统遗传病是一巨大的鼓舞,对DMD的治疗
具有重要意义,同时给DMD的干细胞治疗提供了经
验,也提出了进一步探索方向.

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发表于 2011-4-22 00:36 | 只看该作者
本帖最后由 天天 于 2011-4-22 00:53 编辑

此病例为张成医生对DMD患者脐血干细胞移植治疗,适合10岁-12岁以下的患者,太严重的患者风险比较大,医生不会做

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发表于 2011-4-22 00:40 | 只看该作者
方法和这个相比在463的做过的患者心里有数,如果你在463做过没有这样情况,说明无效

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5#
发表于 2011-4-22 00:46 | 只看该作者
试想 用有血缘关系的脐血治疗,脐血更容易配型成功,如果患者父母可以生个基因的健康 (也非隐性携带)孩子,可以用更容易配型成功,

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GMT+8, 2018-11-13 13:39.

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